Formulaire de demande d’adhésion

Formulaire de demande d'adhésion à Afa Respir

Adresse e-mail

Ce champ est obligatoire.

Civilité

Ce champ est obligatoire.

Nom

Prénom

Nom

enseignant l'indicatif d'adhésion

Pays d'exercice

Ville d'exercice principale

Ce champ est obligatoire.

Formation sanitaire de rattachement

Corps de métier

Etes-vous enseignant dans votre discipline?

Si vous êtes enseignant, merci de préciser votre institution universitaire (NA si non concerné)

Numéro de téléphone principal (incluant l'indicatif pays), celui connecté a Whatsapp de préférence

Numéro de téléphone secondaire (incluant l'indicatif pays)

Adhésion aux statuts et règlement intérieur d'AFA Respir

En cochant cette case, je déclare avoir pris connaissance des textes règlementaires (statuts_AFA-Respir , RI_AFA-Respir

Pièces jointes (pièce d'identité, photo 4X4, diplôme ou justificatif académique (étudiant); règlement frais d'adhésion (RIB_AFAR),

En cochant cette case, je m’engage à expédier les documents d’adhésion (afa.respir@gmail.com)
En cochant cette case, je m’engage à régler les frais d’adhésion via le compte (RIB_AFAR), ou par tout autre moyen

Signature

En cochant cette case, je déclare exactes les informations données et valide ma demande